학 생 의 료 비  지 급 신 청 서

전남대학교 학생의료공제조합 이사장  귀하

20 년 월 일 신청인 □				결재	간사				상임이사
신 청 인 <조합원>	대학(원) 학과<전공> 학년 학번
	성 명	(남․여) 생년월일 연락전화
보 호 자	주 소					직 업 및 근 무 처
	성 명					전화번호
의료기관	병원명					기간 중 휴학유무	있음( ) 없음( )
	병 명					휴학사유
	치 료 기 간	통 원 기 간	입 원 기 간			휴학기간	년 월 일 ~ 년 월 일
치 료 경 위 (6하원칙에 의거 정확히 작성)
치 료 비 지 급 액	통 원					의 료공 제 조 합 비 납입일자		년 월 일
	입 원
						확 인 자		□
	계
치료비 입금 ( )은행 계좌번호： 예금주：

첨부：1) 치료비 영수증 (보험급여 본인부담액 표시된 것)

2) 본인 은행계좌 사본