[별지 제1호]

- 신고자 정보가 가명으로 제출된 경우에는 처리되지 않을 수 있습니다. - 향후 진행상황 및 피해사실 조사 등을 위해 신고자 정보는 정확하게 작성해 주십시오. ※ 신고자 보호를 위하여 신분보장 및 비밀보장, 신변보호를 받으실 수 있습니다. 피해자를 특정할 수 없거나, 피해자에게 조사 동의를 받지 못한 경우(제3자신고의 경우)에는 신고처리가 불가합니다.
신고서
접수번호		접수일			처리일
신 고 자*	성명*		연락처*
	소속 및 직급*		이메일*
피신고자* (신고대상)	성명*		연락처
	소속 및 직위(직급)*		이메일
갑질 유형 (해당 유형 선택)	① 법령 등 위반 유형 [ ] 법령, 규칙, 조례, 내부규정 등을 위반하여 자기 또는 타인의 부당이익을 추구하는 유형			⑥ 업무 불이익 유형 [ ] 사적 감정 등을 이유로 특정인에게 근무시간 외 불요불급한 업무지시를 하거나 부당하게 업무를 배제하는 유형
	② 사적이익 요구 유형 [ ] 우월적 지위를 이용하여 금품, 향응, 기타 편의 등 사적이익을 요구·수수하거나 제공받는 유형			⑦ 부당한 민원응대 유형 [ ] 정당한 사유없이 민원접수를 거부하거나 취하를 종용하고, 고의로 처리를 지연시키는 등의 유형
	③ 부당한 인사 유형 [ ] 자기 또는 특정인의 이익을 위하여 채용·승진·성과평가 등 인사와 관련하여 부당하게 업무처리를 하는 유형			⑧ 사제·도제 관계 [ ] 갑이 을의 상급학교 진학, 진로 결정 등에 결정적인 영향을 미치는 관게에서 발생하는 갑질 유형
	④ 비인격적 대우 유형 [ ] 외모와 신체를 비하하거나 욕설·폭언·폭행 등 상대방에게 비인격적으로 언행을 하는 유형			⑨ 기타유형 [ ] 그 외 따돌림, 부당한 차별행위, 모임참여 강요, 갑질 피해 신고방해, 근로장학생 부당 업무 지시 등 다양한 형태로 나타나는 유형
	⑤ 기관 이기주의 유형 [ ] 발주기관이 부담하여야 할 비용을 시공사가 부담하게 하는 등 기관의 이익을 부당하게 추구하는 유형
갑질 행위 내용	※ 육하원칙에 의거하여 명확하게 작성하여 주시기 바라며, 내용이 미흡할 경우 신고자에게 내용 보완을 요청하고 보완되지 않을 시 자동 종결될 수 있음을 알려드립니다.
증거자료 목록	※ 증거자료 첨부 증거자료 미첨부 등으로 사실관계 확인이 어려울 경우 사건이 종결될 수 있음을 안내드립니다.
위와 같이 피신고자(신고대상)의 갑질행위를 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 전남대학교총장 귀하