[별표1]

교육봉사활동 실시 확인서
인적사항	전 공
	학 번
	성 명
교육봉사 활동일시	20 년 월 일 부터 ~ 20 년 월 일 까지 활동총시간 : ( )시간
교육봉사활동장소
교육봉사활동일지 (구체적으로작성)	연번	일시	봉 사 활 동 내 용		활동 시간		확인자날인
	1
	2
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	12
	13
교육봉사활동평가 (확인자 기술)
확인기관명				연락처
위와 같이 교육봉사활동을 하였음을 확인합니다. 20 년 월 일
확인자 직책 성명 : (인)
기관명(장) : (직인)

※일자별 우측란[하단 포함] 확인자 서명 내지 날인이 누락되지 않도록 유의 바랍니다.