학생의료공제조합 의료비 지급 신청서

신 청 인 (조합원)	학 번		대 학			학 과
	성 명	(서 명)				생년월일 :
	주 소
	연락처	(긴급 연락처)
	휴학유무	□ 유 □ 무	휴학기간	~
의료기관	병원명
	병 명
	치 료 기 간	통원 기간			입원 기간
		~			~
치료경위 (질병명 및 치료내용)
치 료 비 입금계좌	은행명 : / 계좌번호 : / 예금주 :

첨부 1) 치료비 영수증 (보험급여 본인부담액 표시된 것)

2) 본인 은행계좌 사본

신청일 :          년           월          일

전남대학교 학생의료공제조합 이사장  귀하

학생의료공제조합 담당자 기록란			결재	간 사		상임 이사
치 료 비 지 급 액	통원비			조합비 납입일
	입원비			년 월 일
	합 계			확 인 자	□